【工程伦理案例分析36】-2008年6月三鹿奶粉事件，三鹿奶粉事件背景1.1三鹿集团公司介绍，三鹿奶粉事件的事故背景

摘要

早在2008年6月份左右，三鹿集团收到投诉，说生产的产品有问题，使用过的婴儿出现尿结晶和肾结石的现象。但是三鹿集团不仅没有引起重视，及时召回市场上有问题的产品，还以各种理由狡辩，只为保护自己公司的利益和形象。与此同时，石家庄的市政府也没有采取有力的措施，导致时间的危害越来越大。2008年9月，中央政府开始严格对待此事，三鹿集团便开始找各种理由辩解，例如声称此事件的真凶是不法奶农为获取更多的利润而向鲜奶中渗入三聚氰胺。因为这种不负责任的行为，三鹿集团最终受到法律的起诉，并于2009年2月宣告破产。在这场风波中，还有很多的集团因为不合格的产品而被曝光，例如蒙牛、伊利、雅士利等等，中国的乳液也就受到了一次巨大的冲击，失去了在世界市场的诚信。本文尝试从职业伦理的角度，对三鹿奶粉事件中采取的不当行为进行分析，期望能对中国乳业的从业人员有所启示。

关键词：三鹿奶粉；职业伦理；工程伦理

引言

2008年，位于河北省石家庄的三鹿集团因生产出的奶粉中含有三聚氰胺，导致很多消费者（婴儿）出现尿结晶和肾结石等症状。事件曝光后三鹿集团被迫宣布破产，其法定代表人田文华及其他涉案人员被追究法律责任。

1.三鹿奶粉事件背景1.1三鹿集团公司介绍

石家庄三鹿集团股份有限公司（简称三鹿集团），是一家位于中国河北石家庄的中外合资企业，主要业务为奶牛饲养、乳品加工生产，主要产品为奶粉，其控股方是石家庄三鹿有限公司，合资方为新西兰恒天然集团。三鹿集团的前身是1956年2月16日成立的“幸福乳业生产合作社”，其奶粉产销量连续15年全中国第一。2008年12月24日，三鹿集团被法庭颁令破产。

1.2三鹿集团负责人介绍

田文华，女，1942年生，河北正定人。1966年8月毕业于张家口农业专科学校，1968年开始从事奶业，历任石家庄市牛奶厂副厂长、石家诗乳业公司党总支书记、党委书记、总经理，三鹿集团股份有限公司董事长、总经理。2009年石家庄市中级人民法院22日对三鹿问题奶粉系列刑事案件中的数名被告人做出一审判决，田文华被判处无期徒刑。

1.3事故背景

2000年后，因为我国经济的迅速发展，乳制品市场转变成一个很大市场，且因巨大消费群体，更可划分为高、中、低三个消费层次。为了调节大陆市场供应与需求，除了从海外的日本、新西兰等国进口将近30万吨乳制品以应付高中消费层次外，中国大陆绝大多数消费群体，包括婴幼儿，还是以我国自主生产的产品为主。在此因素下，知名三鹿牌顺势推出以一袋18元人民币（约3美金），不到进口奶粉价格一半价格婴幼儿配方奶粉以应付大规模的奶业市场，之后并成为大陆重要且知名婴幼儿奶粉品牌，多年蝉联该中国大陆自制乳品市场的首位。不过因为需求甚殷，价格竞争等因素，公司与政府均漠视生产流程及质量控管，终于爆发此弊端漏洞。2008年6月28日，位于兰州市的解放军第一医院收治了首例患“肾结石”病症的婴幼儿，据家长们反映，孩子从出生起就一直食用河北石家庄三鹿集团所产的三鹿婴幼儿奶粉。7月中旬，甘肃省卫生厅接到医院婴儿泌尿结石病例报告后，随即展开了调查，并报告卫生部。随后短短两个多月，该医院收治的患婴人数就迅速扩大到14名。此后，全国陆续报道因食用三鹿乳制品而发生负反应的病例一度达几百例，事态之严重，令人震慑！2008年9月13日，党中央、国务院对严肃处理三鹿牌婴幼儿奶粉事件作出部署，立即启动国家重大食品安全事故一级响应，并成立应急处置领导小组。2008年9月15日，甘肃省政府新闻办召开了新闻发布会称，甘谷、临洮两名婴幼儿死亡，确认与三鹿奶粉有关。随着问题奶粉事件的调查不断深入，奶源作为添加三聚氰胺最主要的环节越来越被各界所关注。另据医学专家介绍，三聚氰胺是一种低毒性化工产品，婴幼儿大量摄入可引起泌尿系统疾患。目前患泌尿系统结石的婴幼儿，主要是由于食用了含有大量三聚氰胺的三鹿牌婴幼儿配方奶粉引起的，多数患儿通过多饮水、勤排尿等方法，结石可自行排出。如出现尿液混浊、排尿困难等症状时，需要及时到医院就诊。发生急性肾功能衰竭时，如及时治疗，患儿也可以恢复。

2.职业伦理2.1企业指标虚高，不切实际

三鹿事件的直接原因，是从事购销鲜牛奶的中间商往牛奶中人为添加三聚氰胺，以增加蛋白质的监测含量。从电视报道上可以看到，许多犯罪嫌疑人面对公安部门的讯问和新闻媒体的采访，都说原来向三鹿企业交售鲜奶时，每每因蛋白质含量达不到要求而遭拒收，“没办法”才开始添加三聚氰胺。抛开中间商见利忘义、有意推卸责任这些主观动机不谈，这种大体一致的口径可能反映出一个基本的事实，那就是三鹿企业对鲜牛奶中的蛋白质含量要求得比较高，甚至高到了大多数天然牛奶都被拒之门外的程度。亳无疑问，追求产品的高质量天经地义，但是若把产品中的某些指标提高到现实世界中难以达到的高度则是不必要的，也是不适当的。对食品而言第一位的质量要求是确保健康，如果说这种虚高的蛋白质指标成为了诱使不法商人制假售假的直接动因，那么这样的指标还有什么意义？实事求是地说，只要是新鲜的、纯正的、无污染、无病菌的牛奶，蛋白质含量多几亳厘少几亳厘，营养上能有多大的区别？同样是没有考虑检测化工原料，有的品牌奶制品的三聚氰胺含量就很低，或者为零。倘若三鹿公司当初能把蛋白质这道门槛放得低一些，或许就不会有今天的悲剧。其实在任何工作中，我们都可以反过来想一想，我们要达到的目标和效果究竞是什么？那些名目繁多、应接不暇的指标、形式等等是否都有保留的必要？各行各业是否正因这些不切实际的指标、形式而疲于奔命，白白消耗着巨大的社会资源？是否可能因为追求一些不必要的达标而导致违心的弄虚作假？

2.2集团内部责任划分不明

对三鹿集团来说，产品出了问题，追究一把手的责任固然没错，然而只追究一把手却显得有些笼统而含糊。田文华是享受国务院津贴的高级专家，对三鹿的成长发展和地方经济建设、财政收入有着不可抹杀的贡献。在三鹿集团内部，应当详细而彻底地调查每个环节当事人的责任，包括鲜奶的采购人员、质检人员、化验人员、工程技术人员。如果说这些人明知是含有三聚氰胺的牛奶，因为贪图利益而内外勾结，那么他们也是三鹿事件的直接责任人；如果他们只是限于检测手段发现不了三聚氰胺，不知情咎于技术上的失误，那么田文华更是仅仅负领导责任，其性质又该另当别论了。问题在于8月2日三鹿公司就向市政府呈报了情况，这份文件的具体内容如何，是否当时已经查清了食用奶粉的儿童患病的原因，是否知道鲜奶就是致病的根源，我们不得而知。假如田文华早在事发前已经明白奶粉中的问题和风险，为什么不主动采取措施控制进货渠道、增加检测项目呢？

2.3政府职责

8月2日，三鹿公司向市政府呈交了报告，直到9月9日事发，市政府既末向上级报告，又没有采取任何举措，原因何在？如果说当时处于奧运会的高度敏感时期，情况不宜公布而使市领导有所顾虑的话，那起码可以低调地帮助三鹿企业查找原因，切断三聚氰胺的来源，限制生产规模，侦办不法商人，也可以以环保、改制、拆迁等其他理由责令企业停产整顿。

但是他们却没有采取任何有力措施制止事件恶化，长达38 天的时间里，三鹿报告在市政府文件收发员的手中延宕了几天？在政府秘书的手中延宕了几天？在政府各级领导的传阅过程中延宕了几天？各级领导是如何批示、如何考虑应对的？这些问题至今仍然是一个谜。回避问题不是解决问题的良方，小的矛盾久拖不决，终究会酿成大患，这是一个十分浅显的道理。石家庄市委、市政府领导都是高、中级千部，其阅历、智力和工作能力都是无可置疑的，究竞为什么也会采取这样的处理方式？胡锦涛总书记反复强调，领导干部要“情为民所系、权为民所用、利为民所谋”，“群众利益无小事”，而当下个别领导干部对本职工作得过且过，敷衔塞责，对群众疾苦视而不见，充耳不闻，几乎到了麻木不仁的地步，没有一点点与群众同呼吸、共命运、血肉相连、感同身受的道德觉悟，没有举一反三、见微知著的敏锐意识，没有只争朝夕、雷厉风行的工作作风。群众的信访、投诉是社会矛盾最集中的表现，也是不安定因素积累、爆发的前兆。我们要维护社会稳定，保障群众利益，何不重点从考察信访案件入手，从解决投诉事项做起？

2.4法律制定不够完善

目前，我国虽然已经建立了一套由法律、行政法规和部门规章组成的食品安全法律法规体系，包括《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国消费者权益保护法》、《中华人民共和国卫生法》、《国务院关于加强食品等产品安全监督管理的特别规定》、《中华人民共和国工业产品生产许可证管理条例》、《中华人民共和国认证认可条例》等，但与西方发达国家相比，与市场经济的要求相比，法律法规和标准体系仍然严重滞后，而且，现有食品法律法规条文过于笼统,难以操作。由于法律法规体系不健全，无法可依的局面一直困扰着食品安全监管工作的深入有效开展。此外，有些法律法规在制定时，并没有充分考虑到食品安全问题。如我国现行的《标准化法》在总体上偏重于工业产品标准和强制性标准，而食品的质量标准均为推荐性标准。要解决食品安全问题，没有强制性标准无疑是不行的。

2.5市场监管方法落后，监管力度不够

奶粉问题近些年来频频出现，有碘超标问题，有过期奶粉易装上市问题，有蛋白质含量为零造成多名大头娃娃的问题，这次又爆发了添加化工原料三聚氰胺的问题，归其原因，一方面是监管检测技术落后，效率底下；另一方面，不难让人想到是企业有关负责人“寻租”的结果，企业领导人为了自己的私利和自己的官位前途着想，想尽一切办法来达到利润率、中饱私囊等目的。他们通过非正常手段降低成本来创建一个利益空间，另一方面，给企业带来成本优势，扩大利润率像上级邀功，加官进爵。这种事件的产生于市场条件以及政府监管不利有关，一方面，市场迫使企业领导人获得更高的利润率就必须采用非正常的手段，一家采用这种手段，另一家也采用这种手段，于是在行业里就形成了潜规则，谁也不会捅破那张窗户纸，以至于整个行业都造假。同时，由于寻租的存在，监管部门视而不见，使得问题雪上加霜。试想一下，这个结石奶粉事件也不是一日之寒，否则不会整个民族行业都用问题，这个巨大的利益背后必定隐藏着一个大的利益相关群体，这个群体的庞大和力量是不可估量的。

3.总结与启示

食品安全一直以来都是一个非常重要的问题，三鹿集团发生此悲剧，其原因是多方面的，这对食品行业乃至其他行业都有极大地警示与启发意义。它给予我们从事乳业的人员以下启示：

1.食品安全质量，决定于整个食品产生的产业链。

比如，奶粉的质量，取决于奶粉生产的产业链，即牛奶养殖环境——饲草饲料——牛奶饲养——奶站——牛奶冷藏运输——牛奶生产加工——销售。其中任何一个环节出现问题，都会导致产品出现质量问题。奶制品的质量问题需要综合治理，单凭奶制品生产加工企业不能也没能力解决奶制品的质量问题。

2.质量指标的确立，要讲科学

质量指标的确立，要明确定性指标和定量指标，定性指标哪些检验，哪些不检验，不要一哄而上；定量指标要确定安全数值，多少为合格，多少为不合格，必须要有明确的规定。

3.加强企业社会责任感和诚信教育

企业文化建设不要忽略根本，一定要从理念、机制和行为上全方位守住诚信、良知的底线，否则，必将受到人性的拷问，遭到消费者的唾弃。应具有强烈的社会责任感，增加行业自律行为。

4.加强企业内质量监管，防止不合标准的食品生产

三鹿企业之所以能够生产出来，缺乏完善的从奶源到终端产品的各环节的质量监督。在奶源选择方面，要有清晰量化的标准，要有可靠的检测技术人员，检测程序，检测信息的透明公开，问题追究责任等。在生产环节，加强质量管理，设备检测，样品检测，操作程序规范化，问题追究责任制。在终端产品环节，要加强抽样检测。

5.增强信息公开度

要降低或消除生产者与消费者之间的信息不对称，必须由政府通过制定有效的信息披露制度，让消费者能够以较低的成本获得关于食品安全的有效信息。政府应负责食品安全信息的收集、管理和发布等工作，要通过定期或不定期公布食品安全监测结果，使消费者能够及时准确地获得食品安全的信息。要加强对食品包装标识和食品广告的管理。促使食品包装标识内容全面、真实，充分反映食品特性。食品配方、主要成分、保质期限、食用或者使用方法，食品添加剂等必须明确。食品广告必须具有真实性、合法性、科学性和准确性，不得有夸大或者虚假的宣传内容，不得误导消费者。

6.加强食品安全立法

在三鹿奶粉事件催生下，2009年2月28日第十一届全国人民代表大会常务委员会第七次会议通过了《中华人民共和国食品安全法》，该法律的通过为食品安全风险监测和评估、食品安全标准、食品生产经营、食品检验、食品安全事故处置、监督管理提供了法律保障，规范了食品生产企业的行为和食品市场，为食品安全事故的处理提供法律依据，从外部环境加强了食品从生产到市场各环节的监督管理。

4.思考题

1.如果你作为三鹿集团的董事长，当发现产品存在问题且已有一部分消费者因此遭到伤害，但事件未被曝光，你会选择怎么做？

2.三鹿集团在此事件以后，又以新的面貌回到市场，你觉得消费者、政府应该以什么样的态度应对？

3.三鹿事件只是食品行业一个被曝光的事件，但还有许多为曝光的企业，作为普通的大众，应该怎样去防止类似事件再次发生？

参考文献

［1］工程伦理,清华大学出版社,李正风编

［2］三鹿瞒了8个月石家庄捂了38天，http：／／www．csh．gov．cn，2008．9．23．

［3］问题奶粉致我国29万婴幼儿泌尿系统出现异常，http：／／www．xinhuanet．com，2008．12．1．［3］国务院．中国的食品质量安全状况［J］．国务院公报，2007（28）．

［4］王锡锌．食品安全事件频发凸显监管体制缺陷［N］．法制日报，2006．12．21．

［5］国务院．中国的食品质量安全状况［J］．国务院公报2007.

［6］食品安全成热点：我国每年食物中毒超过20万人［N］．中国经济时报，2001,10,8．