补充喂养的选择 补充喂养的量

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Newborn baby girlPhoto by molka on Getty Images

编者按：

前面我们发过推文，

《加奶粉？给个理由先！》（点击阅读）阐述了产后早期常见的，但并无医学指征的配方奶添加理由，当妈妈“感觉”奶不足，或者收到一些不恰当的建议，对哺乳没有信心的时候，我们推送了一系列的帮助信息。

许多读者和我们反馈，想要知道产后早期到底什么情况需要加奶粉，其实这是一个并不容易回答的问题，每对母婴的状况都是不同的，并没有标准可言，重要的是全面而科学的持续评估，本文将对产后补充喂养的一些要点进行总结，以供参考。

为实现产后早期纯母乳喂养，我们需要做一系列的工作，帮助母婴将母乳喂养的操作达到最佳，并持续评估确保婴儿正常生长发育，避免不必要的补充喂养。这就意味着：

产后第一时间

如果母亲清醒，健康的宝宝在产后立即和妈妈进行皮肤接触，给予充分的时间和支持，包括不被打扰的环境，让宝宝在乳房上爬行，自主开启第一次哺乳。

24小时母婴同室，妈妈随时响应宝宝的需求，避免不必要的干扰和分离。

如果母婴分离无法避免，母亲需要被指导和鼓励用手挤奶或者吸奶器，收集乳汁，越早越好。

宝宝的角度

确实有摄入不足的症状或体征的婴儿：

a. 经过了喂养的详细评估并实施恰当的改进，婴儿仍然有明显脱水的临床或者实验室证据，例如高钠血症，嗜睡，或者因为各种原因无法进行乳房喂养等。

b. 同样，经过了喂养的详细评估并实施恰当的改进，产后第五天（120小时）或者以后，体重丢失≥8-10%，或者体重丢失大于按年龄的75百分位。

提示：如果婴儿身体检查正常，其他方面很好，体重尽管丢失≥8-10%，可能也是正常范围，但这意味着需要持续监测以及提供可能的母乳喂养辅助直到恢复体重增加。体重丢失过多仍然可能是乳汁转移不充分或者产量不足的结果，在深入全面评估之后，再考虑补充喂养。与生长发育曲线一致，新生儿体重丢失也可以根据出生小时进行绘制，曲线图请见[1]。正常范围内的体重丢失并非补充喂养的绝对指征。

c. 经过合理的哺乳姿势调整，哺乳过程观察，以及哺乳次数的增加之后，胎便排出延迟，出生后第四天胎便仍然少于4次，或者第5天（120小时）以后仍然有胎便排出（未转黄）或者结晶尿。

提示：新生儿大小便排泄模式个体之间差异巨大，简单地以次数判断可能并不准确，但需要持续跟踪到泌乳活跃期（泌乳II期）出现，胎便次数多，更早转黄的状况是个很好的提示[2]，反之，需要留心并持续观察。

经由实验室检查明确的（非床边筛查的）无症状低血糖，经过频繁而适当地哺乳无效[3]。

提示：健康足月的宝宝不需要常规查血糖，有风险因素的婴儿需要监测并通过频繁哺乳等改善措施避免出现低血糖。一过性无症状低血糖，经过频繁哺乳好转，没有证据证明会影响健康，不需要额外补充喂养。有症状的低血糖婴儿应接受静脉葡萄糖治疗，所有的治疗过程中，母乳喂养应当持续。

某一些高胆红素血症的婴儿可能需要

a. 尽管经过合适的哺乳改进措施，黄疸仍旧在2-5天开始出现，同时伴随体重持续丢失，大便排出不足，结晶尿仍旧存在。

b. 出生5-7天以后，精神状态好、生长发育良好的婴儿，黄疸值达到340-425mmol/L(20-25mg/dL)时，首要的诊断管理应包括实验室评估，而不是母乳喂养的中断，但在光疗不可用或者需要母婴分离又不能提供乳汁的情况下，母亲和家庭可能需要权衡利弊而决定是否将母乳喂养中断纳入考虑[4]。

提示：仅仅是2-5天或者之后出现黄疸并非补充喂养甚至中断哺乳的指征，而是需要结合其他情况综合评估，例如，是否存在造成黄疸的病理性原因，是否伴随摄入不足的表现。即使胆红素水平到达光疗的阈值，仍然鼓励持续哺乳，而不是首选补充喂养。

极少数先天性代谢异常的婴儿，需要补充喂养。

母亲的角度

1. 泌乳活跃期（泌乳II期）延迟（72-120小时或更晚才开始），没有大量分泌乳汁的迹象，或者有乳房病理状况/先前的乳房手术等情况，且婴儿有摄入不足的表现。

提示：母亲和婴儿两者的情况需要结合起来看，许多由于“感觉”不到“奶涨”而认为“乳汁不足”或者“泌乳延迟”的判断并不准确；乳汁是否足够，最终还是要落实到婴儿的获得，如果获得不足，则首先检查乳汁转移的效率，问题很可能不在乳房而在婴儿本身。如果获得足够，则“泌乳延迟”是一个假命题。

2. 使用某些药物或者各种原因导致的母婴分离，短时间母乳喂养中断，或者妈妈有某些特殊问题例如HIV病毒感染等。

提示：使用一些特殊药物例如化疗药物或者放射性碘等，需要丢弃母亲的乳汁，但这样的情况极少见，争取使用哺乳期更安全的药物是更好的方案。如果母亲因为急救、特殊疾病等情况，婴儿是需要补充喂养的。

3. 少数情况下，母亲哺乳疼痛且无法忍受

提示：找到疼痛的原因非常重要，产后早期最常见的是乳头损伤导致的疼痛，可能还有感染等其他原因，在无法亲喂的情况下，妈妈需要手挤或者吸出乳汁补充喂养，并在恢复后尽快回归乳房喂养。

4. 原发性乳腺组织不足，母亲可能有异常的乳房形状，孕期乳房毫无变化，或者没有泌乳活跃的迹象。

提示：由于乳腺组织本身的问题导致泌乳失败的女性非常非常少，许多女性容易把自己归为极少数的“天生奶少”那一类，而这个状况本身是无法预先下结论的，即使母亲乳房形状“异常”（原本每个女性乳房形状差异就很大），即使孕期乳房无变化，即使“感觉不到”大量乳汁分泌，也需要和其他妈妈一样，产后早期正常皮肤接触，频繁哺乳，确保最佳的母乳喂养实践，在此基础上，如果婴儿确实存在摄入不足的表现，充分改善喂养无效，就要考虑补充喂养。

补充喂养的选择

挤出的亲母乳汁是补充喂养的第一选择，其次，捐赠乳汁更优先。当捐赠乳汁不可用时使用配方奶[5]。需要告知母亲和家人，补充喂养是暂时的。不建议补充葡萄糖水，因为不能够提供充足的营养，也不能降低胆红素水平，还可能导致低钠血症。补充喂养需要权衡好处与潜在的风险，以及对恢复乳房喂养的潜在影响。

补充喂养的量

产后头两天，配方奶喂养的婴儿食量可以达到母乳喂养婴儿的2-3倍，而实际上，母乳喂养的婴儿并不需要那么大的量[6]。基于有限的研究，健康、足月婴儿的补充喂养量可以参考如下表所示，喂养的时候同样应该基于婴儿给出的线索。

健康足月母乳喂养婴儿初乳的平均摄入量表[7]：

时间（小时）

摄入量（ml/顿）

第一个24小时

2-10

24-48小时

5-15

48-72小时

15-30

72-96小时

30-60

补充喂养的方法

补充喂养有许多方法可选：乳旁加奶器，杯喂，勺子或滴管喂养，手指喂养，注射器喂食，或奶瓶喂养，补充喂养都会有不同程度的风险存在，现有的证据还无法确定那一种补充喂养工具是最佳的[8]，而且每对母婴个体差异很大，妈妈需要和专业人员讨论，选择最适合自己和孩子的方式。

参考文献：

Flaherman, V.J., et al., Early weight loss nomograms for exclusively breastfed newborns. Pediatrics, 2015. 135(1): p. e16-23.

Linda C, S., The Neonatal Bowel Output Study: indicators of adequate breast milk intake in neonates. Pediatric nursing, 2006. 3(32).

Wight, N., K.A. Marinelli, and M. Academy of Breastfeeding, ABM clinical protocol #1: guidelines for blood glucose monitoring and treatment of hypoglycemia in term and late-preterm neonates, revised 2014. Breastfeed Med, 2014. 9(4): p. 173-9.

Flaherman, V.J., M.J. Maisels, and M. the Academy of Breastfeeding, ABM Clinical Protocol #22: Guidelines for Management of Jaundice in the Breastfeeding Infant 35 Weeks or More of Gestation—Revised 2017. Breastfeeding Medicine, 2017. 12(5): p. 250-257.

World Health Organization, U., Planning guide for national implementation of the global strategy for infant and young child feeding. 2007.

Davila-Grijalva, H., et al., How Much Do Formula-Fed Infants Take in the First 2 Days? Clin Pediatr (Phila), 2016.

Kellams, A., et al., ABM Clinical Protocol #3: Supplementary Feedings in the Healthy Term Breastfed Neonate, Revised 2017. Breastfeed Med, 2017. 12: p. 188-198.

Flint, A., et al., Cup feeding versus other forms of supplemental enteral feeding for newborn infants unable to fully breastfeed. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016.